| 登録者氏名 |
※ |
| 登録者住所 |
〒
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| 勤務先名称 |
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| TEL |
※ |
| FAX |
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| 申込区分 |
該当Check欄にチェックして下さい。
| 区 分 |
Check欄 |
該 当 |
金 額
（11月19日迄） |
金 額
（当日申込） |
| 会 員 |
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歯科医師 |
7,000円 |
8,000円 |
|
コデンタルスタッフ |
4,000円 |
5,000円 |
| 非会員 |
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歯科医師 |
9,000円 |
10,000円 |
|
コデンタルスタッフ |
6,000円 |
7,000円 |
|
学生 |
3,000円 |
3,000円 |
| 懇親会 |
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一律 |
8,000円 |
8,000円 |
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| 振込金額計 |
円 ※
●必ず、参加費お振込みの際の振替用紙の控えをFAXして下さい。 |
| 宿泊申込 |
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| E-mail |
※ |
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